簡述現病史包括的內容有哪些?

現病史包括的內容如下：

1、起病情況與患病時間

每種疾病的起病和發作都有各自的特點，詳細詢問起病情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。患病時間是指從起病到就診或入院的時間。一般先追溯到首發癥狀的時間，然后出現的癥狀按照時間先后逐一詢問并記錄。

2、主要癥狀的特點、發展及演變

包括癥狀出現的病因與誘因、部位、性質、程度、持續時間、緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀的特點、發展及演變

這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據，或提示出現了并發癥。反之，按一般規律在某一疾病應該出現的伴隨癥狀實際上并沒有出現時，也應該記述于現病史中以備進一步觀察，這種陰性表現有時稱為陰性癥狀。

4、診治經過及結果

若患者本次就診前已經做過檢查和治療，則檢查的項目及結果、藥物名稱、用量、時間和療效，可以為本次診治提供參考。

5、病程中的一般情況

病后的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

寫病歷書的要點

1、現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發病的主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

2、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。

首次病志應由當班醫生書寫，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。

3、診斷

診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。

死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

病歷中應有哪些內容？

檢查PE，診斷 imp，處理 Rx 。

初診病人病歷中應含五有一簽名：（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名），其中病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。

復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況，體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，并注意新發現的體征，補充必要的輔助檢查及特殊檢查，三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視，與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

擴展資料：

注意事項：

病歷不但要認真記錄，還要記錄重要的內容，諸如患者家屬不接受手術、是否考慮手術家屬再商議、由于經濟原因不考慮靶向治療等等。

臨床治療要充分尊重家屬和患者的個人意愿，特別是腫瘤。

家屬在多家醫院就診后所敘述的事情會由于各種原因而不全面，一定了解清楚，不要輕易指責其他醫院醫生的診治。

書寫病歷可能會有誤，但不要涂改或事后更改，保持原始記錄，有誤之處在下一次病歷中進行補充說明和修正。

保存好原始病歷記錄對醫院和患者都有益處。

參考資料來源：百度百科-病歷

病歷的內容有哪些？

出院記錄，是患者住院診療經過的小結，便于以后復診時參考。也叫出院小結。

首先是醫院名稱...、患者姓名、科別、床號、住院號，再是如下：

1、入院、出院日期，住院天數。

2、入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。

3、出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復程度、后遺癥等。

4、出院診斷。

5、出院醫囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數量、劑量、用法。

6、出院記錄在出院后24小時內完成；寫在門診病歷上的住院經過亦可參考以上要求，但需更加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。

擴展資料

門診病歷

1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

2、初診病人病歷中應含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：

①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。

④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

3、復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，并注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫師簽名 .

6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應注明疫情報告情況。

參考資料來源：百度百科-病歷

參考資料來源：百度百科-出院記錄

住院病歷都包括哪些？

法律分析：一般來說，患者的病歷分為主觀病歷和客觀病歷。

（一）主觀病歷

主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、癥狀、體征，并結合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據患者在治療過程中病情的變化調整治療方案。根據條例規定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和治療方案的制定及調整過程。

（二）客觀病歷

客觀病歷主要是對患者進行各項檢查和治療護理過程的客觀記錄。根據條例規定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的病歷資料。

法律依據：《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》 四、試點內容 （二）實現住院病例全覆蓋 國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

一份完整的病例包括哪些部分

一份完整的病例包括如下：

1、門診病歷；

2、住院志；

3、體溫單；

4、醫囑單；

5、化驗單（檢驗報告）；

6、醫學影像檢查資料；

7、特殊檢查同意書；

8、手術同意書；

9、手術及麻醉記錄單；

10、病理資料；

11、護理記錄。

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”。病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。

病歷的定義可歸納為：

1、是關于患者疾病發生、 發展、診斷、 治療情況的系統記錄；

2、是醫療活動過程中經過歸納、分析、整理，并按規定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

3、并不是過程中的所資料都是病歷，比如一些臨時性的文件；

4、病歷在經病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉變為病案；

5、具備法律效應。

法律依據：《醫療機構病歷管理規定》第二條

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

病歷內容包括哪些

導讀：病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。

【病歷資料包括的內容】

一、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫療事故處理條例》第10條規定：

①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫囑單;⑤化驗單(檢驗報告);⑥醫學影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術同意書;⑧手術及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護理記錄。

患方可以要求復印;醫療機構有提供復制病歷的義務。

國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫療事故處理條例》第16條規定：

①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級醫師查房記錄;④會診意見;⑤病程記錄。

患方不能要求復印;但可以要求封存。

二、患者有復印或者復制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復印件，由醫療機構保管)的權利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務，以及在復印、復制病歷時繳納工本費的義務。

三、醫療機構有妥善保管門(急)診病歷(醫療機構建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務。

四、醫生有自主制作病歷的權利;但也有按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫病歷的義務。

不得對病歷進行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(情節嚴重的，由原發證部吊銷其執業證書);以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(應當用雙劃線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關醫護人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明的義務。

[page]病歷資料的基本特征[/page]

【病歷資料的特征】

病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

病歷資料的特征主要體現在：

真實性

是指證據所反映的內容應當是真實且客觀存在的。證據的真實性是證據最本質的特征，但由于事情過程的復雜性，時過境遷，人們事后的認識不能完全反映客觀事實，證據的真實性只能盡量接近客觀真實。

關聯性

是指證據與案件事實之間存在客觀聯系。與案件情況沒有聯系的客觀事實，不能成為案件的證據。

合法性

是指證明案件真實情況的證據必須符合法律規定的要求。證據的合法性主要表現在以下幾方面：證據必須是法定人員依照法律規定的程序和方法收集的;證據必須具備合法的形式，凡是不符合我國民事訴訟法規定的證據形式就不能視為合法證據;證據必須有合法的來源。

醫療糾紛案件的主要證據就是病歷資料以及對病歷資料的專家解讀，即鑒定結論。當事人要贏得訴訟，首先要爭辯的就是病歷資料作為證據的三性。

病歷資料的證據三個屬性，關聯性與合法性應該說爭議不大，爭議最大的就是病歷的真實性。除具備證據的三個屬性，病歷資料證據還具有自己的特點：

相對客觀性

就證據的真實性而言其本身就是相對的，其真實只能是法律真實，而不可能是完全的客觀真實。事實上所有的病歷擺脫不了主觀性，比如心臟雜音，低年資醫師可能聽不出來，記載為“無雜音”，這顯然是其主觀判斷。

病歷資料就是診療活動的文字記錄，而疾病真實狀況有時無法在病歷上反映，即使打開人體，也未必能得到事實真相。不同的人記錄的東西就可能仁者見仁，智者見智。所以病歷資料注定就是與主觀性糾纏在一塊的，其相對的客觀與真實性表現得尤其突出。

單方性

因為病歷資料本身存在強烈的主觀性，事實上是醫務人員對診療活動的陳述，相當于證據法定種類中的“當事人陳述”的書面化，真的要隱瞞或者掩飾，從落筆開始就存在選擇。

不即時性

醫療活動記錄大部分只能事后記錄，不可能邊手術邊記錄，邊搶救邊記錄，即便是看門診也還是先看后記錄，這里面永遠有個時間差的存在，相關規定最長的時間差可達24小時，入院記錄在24小時內完成即可，搶救記錄是事后6小時內記錄。因為有時間差存在，無法分清主客觀的記錄就可以合法地有所改變。