上海醫(yī)療保險報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)

法律主觀：

醫(yī)療保險是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費。上海醫(yī)療保險報銷范圍是多少?醫(yī)療保險主要有職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，它們各自報銷的范圍是多少?標(biāo)準(zhǔn)是如何制定的?1.上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇主要是按照國家要求適當(dāng)調(diào)整了住院報銷辦法，具體為：參保居民每次住院增設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例作如下調(diào)整，其余醫(yī)療費用由參保人員個人自負(fù)：1、70周歲以上人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付85%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。2、60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付85%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。3、超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付75%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付55%。通過上述調(diào)整，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療費總體報銷比例從原來的61%左右提高到70%左右。2012年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門急診支付政策維持2011年標(biāo)準(zhǔn)不變。2.職工醫(yī)療保險報銷范圍一.在職職工職工門急診醫(yī)療費1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫(yī)療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現(xiàn)金支付，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人自負(fù)到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔(dān)。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負(fù)。(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負(fù)。(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。職工門診大病費用職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。二.退休人員退休人員門診急診醫(yī)療費用退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負(fù)。(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負(fù)。(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負(fù)。(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負(fù)。(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負(fù)。退休人員門診大病費用退休人員門診大病費用由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

什么是勞保醫(yī)療制度

我國的公費、勞保醫(yī)療制度是適應(yīng)建國以后實行的計劃經(jīng)濟(jì)體制需要建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。這種制度在計劃經(jīng)濟(jì)體制下對保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的需要，也不適應(yīng)我國社會主義初級階段的基本國情。

這種制度性弊端突出表現(xiàn)為三個方面：一是通包統(tǒng)攬的福利制弊端，單位和個人沒有自我保障和約束；二是單位保障的非社會管理弊端，既沒有建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，也導(dǎo)致不同單位負(fù)擔(dān)畸輕畸重，更導(dǎo)致職工待遇苦樂不均；三是醫(yī)療與保險一體化運作，沒有第三方制約。

由于這種制度本身存在的問題，使得這種制度運行四十年多年來，產(chǎn)生了花費不少、效率低下的最終結(jié)果。具體表現(xiàn)為：

第一，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴(yán)重，財政和企業(yè)不堪重負(fù)。全國職工醫(yī)療費用嚴(yán)重僅從1978～1997年，就增長了28倍。由27億元增長到774億元，年遞增約19％，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11％。職工醫(yī)療費用的增長速度超過了同期財政的增長速度。同時,據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費用支出約占全部醫(yī)療費用的20%-30%。一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥甚至營養(yǎng)滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品，盲目進(jìn)口和使用CT、核磁共振等高檔醫(yī)療設(shè)備，亂收費，高收費。一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費的意識，“小病大養(yǎng)”，“一人勞保，全家吃藥”。

第二，很多困難企業(yè)職工，以及部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的事業(yè)單位職工醫(yī)療費用報銷越來越困難，職工基本醫(yī)療保障問題日益突出。絕大多數(shù)企業(yè)已經(jīng)無法執(zhí)行勞保醫(yī)療制度的規(guī)定，而是采取定額包干或按比例報銷的辦法，一些企業(yè)一年也就報銷幾十元錢，一些困難企業(yè)則長年無力報銷職工的醫(yī)療費。

第三，管理和服務(wù)的社會化程度低，企業(yè)社會負(fù)擔(dān)過重，加之現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位、全民所有制企業(yè)及一部分集體所有制企業(yè)職工，改革開放以后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及職工和個體工商戶，基本沒有納入到公費、勞保醫(yī)療的范圍內(nèi)，這些都既不利于企業(yè)公平競爭，也不利于保護(hù)這些勞動者合法權(quán)益和勞動力的合理流動。

第四，公費、勞保醫(yī)療制度以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費用社會互濟(jì)程度低，新老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費缺乏統(tǒng)籌互濟(jì)，職工醫(yī)療待遇苦樂不均，許多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障,引發(fā)大量的社會矛盾。例如，有的單位年人均醫(yī)療費達(dá)幾千元，而有的的單位只有幾十元；有些企業(yè)職工醫(yī)療費實行實報實銷，而有些困難企業(yè)卻長期拖欠職工醫(yī)療費。另外，由于勞保醫(yī)療分散在各個企業(yè)自行管理，企業(yè)“辦社會”現(xiàn)象十分嚴(yán)重，加重了企業(yè)的社會負(fù)擔(dān)。據(jù)1996年的統(tǒng)計，單位自辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)10.2萬個，床位75萬張，衛(wèi)生技術(shù)人員133.8萬人，分別占全國總數(shù)的54%、24%和25%。